자료인계인수서

서울대학교 중앙도서관 규정 및 기록문화유산 이용 지침을 준수할 것을 서약하며 아래와 같이 자료를 정히 인계인수합니다.

1. 대여목적:

2. 대여자료

연번	서 명	청구기호	간행연도	수량(점)	보존상태

3. 대여기간:

4. 안전관리 책임자

서울대학교 중앙도서관에 자료를 반환할 때까지 훼손 및 분실 등 일체의 안전관리를 책임지겠습니다.

소  속:

직  급:

성  명:                               (서명)     연락처:

20  .    .    .

인 계 자

기관명:                                (직인)

담당자:                        (서명)           연락처:

인 수 자

기관명:                                (직인)

담당자:                        (서명)           연락처: